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典型病例
腰椎椎管狭窄症状的临床表现
添加日期:2014/12/12 9:11:35   浏览次数:1084   文章来源:本站
【文章摘要】腰椎椎管狭窄症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防?  1.一般概况发育性腰椎椎管狭窄症虽多属胎源性,但真正发病年龄大多在中年以后。而主要因退变所...

腰椎椎管狭窄症状的临床表现和初步诊断? 如何缓解和预防?

  1.一般概况 发育性腰椎椎管狭窄症虽多属胎源性,但真正发病年龄大多在中年以后。而主要因退变所致者年龄要大于前者10~15岁左右,因此,多见于老年。本病男性多于女性,可能与男性劳动强度和腰部负荷较大有关。其发病隐渐,常在不知不觉中逐渐出现症状。

  2.主要症状 如前所述,本病主要症状为腰骶部疼痛及间歇性跛行。腰骶部疼痛常涉及两侧,站立、行走时加重,卧床、坐位时减轻。主诉腿痛者比椎间盘突出症者明显为少。症状产生原因除椎管狭窄外,大多因合并椎间盘膨出或侧隐窝狭窄而致。

  约70%~80%的患者有马尾神经性间歇性跛行,其特点是安静时无症状,短距离行走即出现腿痛、无力及麻木,站立或蹲坐少许时间症状又消失。病变严重者,挺胸、伸腰、站立时亦可出现症状。马尾神经性间歇性跛行与闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行的不同处是后者下肢发凉,足背动脉搏动消失,而感觉、反射障碍较轻,且冷水诱发试验阳性(无必要者不需测试)。椎间盘突出症的根性痛及间歇性跛行平时即有腿痛,且大多为单侧性。

  尽管患者主诉较多,但在早期安静时体检常无发现,腰椎后伸诱发疼痛较前屈多,直腿抬高试验在单纯性椎管狭窄者可为阴性,但在继发性椎管狭窄症者阳性率可高达80%以上。步行时小腿无力,并有麻木感。原发性者多无肌萎缩征,但继发性病例,尤其是腰椎间盘突出症者最为明显。

  归纳以上症状,即为前述的间歇性跛行、主诉多而阳性体征少以及伸腰受限三大临床特征。

  3.侧隐窝型(根管)狭窄症的临床表现 与椎管狭窄症者相似,侧隐窝狭窄的病例亦多于中年以后发病,男多于女。其症状亦随年龄增长、退变加剧而加重。男性之所以多见,主要因男性侧隐窝狭而深,神经周围保留间隙小,增生较重而易出现症状。

  患者多有较久的腰腿痛史。腿痛常较椎管狭窄及腰椎间盘突出症者为重,亦可因劳累、外伤而发病或加重病情,神经根麻痛大多沿腰5或骶1神经根走行放射,神经根性间歇性跛行较前者更为明显,行走数百步甚至数十步即可发病,蹲位或停止步行则缓解。

  检查时大多数病例无阳性体征,少数有脊柱生理弯曲消失或侧凸,但不如前者及椎间盘突出症者重,脊柱后伸可诱发或加重肢体的麻痛,但神经根已麻痹者可无。感觉障碍有无及其程度视狭窄轻重而不同,重者可出现受损神经支配区感觉、运动障碍,反射减弱或消失。

  1.椎管狭窄症的诊断 本病的诊断主要根据前述的三大临床症状特点,尤应注意长期的腰骶部痛、两侧性腿不适、马尾神经性间歇性跛行、静止时体检多无阳性发现等,为本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者,均应疑及本症而需做进一步检查,包括:

  (1)X线平片:在发育性或混合性椎管狭窄者,主要表现为椎管矢状径小,椎板、关节突及椎弓根异常肥厚,两侧小关节移向中线,椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生。

  在侧位片上可测量椎管矢状径(见图2),14mm以下者示椎管狭窄,14~16mm者为相对狭窄,在附加因素下可出现症状。也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。

  (2)CT、CTM及MRI检查:CT检查可显示椎管及根管断面形态,但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外,尚可明确硬膜囊受压情况,目前应用较多。此外,MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌,目前大多数骨科医师已将其作为常规进行检查。

  (3)椎管造影:常在腰2、3椎间隙穿刺注药造影,此时可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变,基本上可了解狭窄全貌(见图3)。由于本检查属侵入式,目前已少用。

  2.侧隐窝狭窄症的诊断 凡具有腰痛、腿痛、间歇性跛行及伴有根性症状者,均应疑有侧隐窝狭窄症,并做进一步检查:

  (1)X线平片:于X线平片上可有椎板间隙狭窄,小关节增生,椎弓根上切迹矢状径变短,大多小于5mm,在3mm以下者,即属侧隐窝狭窄症。此外,上关节突冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。

  (2)CT、CTM及MR检查:CT检查能显示椎管的断面形状,因而能诊断有无侧隐窝狭窄及有无神经根受压;CTM检查显示得更为清楚。MR检查可显示三维影像,可同时确定椎间盘退变的程度、有无突出(或脱出)及其与硬膜囊、脊神经根之间的关系等。

  (3)椎管造影:用非离子型碘造影剂omnipaque、isovist造影可见神经根显影中断,示有侧隐窝狭窄或神经根受压征,但此种检查不易与椎间盘突出症所致的压迫相区别。

  腰椎肥大:也称之为肥大性脊柱炎或者退行性脊柱炎,是老年人腰腿痛的常见原因。人到中年,腰椎就开始增生、肥大、长骨刺,几乎所有的老年人均有腰椎肥大。在X片上可见脊柱两侧外形尖锐,像翘起的嘴唇,所以有的X线报告为“唇样增生”。

  腰椎盘膨出症:又名腰椎间盘纤维症或髓核膨出症,当在劳动或体育活动腰部遭受扭闪和撞击,抬重物时用力过猛、过度劳累等受伤而引起椎间盘纤维破裂,髓核组织从破裂口脱出,刺激或压迫脊髓神经根而产生腰腿疼痛。

  腰椎骶化:指第5腰椎全部或部分转化成骶椎形态,使其构成骶骨块的一部分临床上以第5腰椎一侧或两侧横突肥大成翼状与骶骨融合成一块为多见,并多与髂骨嵴形成假关节;而少数为第5腰椎椎体(连同横突)与骶骨愈合成一块者此种畸形较为多见。是移行脊椎的分型之一。

  (一)治疗

  本病轻型及早期病例以非手术疗法为主,无效者则需行手术扩大椎管。

  1.腰椎椎管狭窄症的非手术疗法

  (1)传统的非手术疗法:主要强调:

  ①腹肌锻炼:以增加脊柱的稳定性。

  ②腰部保护:包括腰围外用、避免外伤及剧烈运动等。

  ③对症处理:理疗、药物外敷等。

  (2)药物疗法:目前尚无特效药物,大多选用具有活血化淤功能的丹参类药物,包括复方丹参注射液等,可酌情选用。

  2.腰椎椎管狭窄症的手术疗法

  (1)手术病例选择:

  ①非手术疗法无效者:此组病例大多系继发性腰椎椎管狭窄症患者。

  ②经常发作者:指凡发作频繁、已影响工作及日常生活的病例。

  ③根性症状较明显者:宜及早施术,以免继发蛛网膜粘连。

  (2)临床上较为常用的术式及其选择:

  ①因黄韧带肥厚所致者:仅行黄韧带切除术即可。

  ②一般骨性椎管狭窄者:对症状严重者,应行椎管扩大减压术。

  ③侧隐窝狭窄者:在确认受压神经根后,取扩大开窗或半椎板入路,凿去小关节突内半,再沿神经根向下切除相邻椎板上缘,以扩大神经根管,直到神经根充分松解。术中不宜挤压神经根。

  ④单纯小关节变异、肥大者:应将向椎管内突出的骨质切除,术式与前者相似。

  ⑤合并椎间盘突(脱)出症者:应于术中一并摘除。

  ⑥术中发现硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者:可将硬膜切开,在蛛网膜外观察。如有粘连物,或蛛网膜本身已肥厚时,则应将蛛网膜切开检查,并行松解术。

  ⑦伴有椎节不稳定者:可行椎体间融合术(目前多选用Cage)或椎弓根固定术。如二者并用,一般病例可于术后2~3周下地活动。

  (3)术式介绍:

  ①手术适应证:

  A.发育性腰椎椎管狭窄症:诊断明确,经非手术疗法治疗无效者。

  B.继发性腰椎椎管狭窄症:在处理原发病的同时,将椎管扩大减压。

  C.其他:对合并腰椎间盘脱出症的腰椎椎管狭窄症患者及腰椎椎管内肿瘤患者等,可同时施术。

  ②麻醉及体位:以全身麻醉及局部麻醉为多用,或其他麻醉;俯卧位较方便,亦有习惯侧卧位者。

  ③术式:

  A.切口:一般位于腰4~骶1段,因此切口范围多取该段正中纵形切口。

  B.暴露椎板:按常规。

  C.暴露椎管及后路减压:与前述基本相似。但椎管狭窄症(发育性)者的椎管不同于一般椎管,易出现某些情况,因此在操作时应注意以下特点:

  a.黄韧带:多较厚(严重者其垂直厚度可在0.6~0.8cm以上)及内陷,且其内壁多与硬膜囊相贴在一起,或有粘连。因此,在切开及切除时应小心,切勿过深而伤及硬膜囊或马尾神经。

  b.椎板:不仅椎板较厚(多超过4mm),且两侧椎板之间所构成的夹角较小。因此,不仅放置椎板咬骨钳困难,且咬切时甚易滑动、变位而不易切除。因此,宜采用头部较狭的长柄咬骨钳,在操作时尽量与椎板保持垂直状。对操作十分困难者,亦可选用长柄尖头四关节鹰嘴咬骨钳呈纵向切开椎板。

  c.小关节:多呈增生或畸形状,因此使管径呈现明显的节段性狭窄(或节段性加剧)。对突至椎管内的小关节部分应将其切除,其余部分则应尽量保留。即在扩大椎管的同时,尽力保持腰椎诸结构的完整性。

  d.椎管:严重发育性狭窄者的管径仅为正常人的1/2或2/5,不仅硬膜外脂肪消失,且硬膜囊可被束成细条状,并于小关节处形成蜂腰状外观。为此,作者主张采取保留小关节完整的椎管扩大减压术。不仅椎管应充分减压,且注意根管亦获得减压。

  椎管的减压范围一般以腰4~5及腰5~骶1为多见。减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细导尿管无法再向深部插入达5cm者,表明椎管减压范围不足,应根据是否有临床症状而决定需否再扩大减压范围。切记:以临床为主。

  e.硬膜囊:易与周围组织形成粘连,如需牵拉时,应先行分离松解。如伴有蛛网膜下隙粘连时,则需行松解术。

  f.椎管前壁:可能有隆突物,应酌情进行切除。对椎管十分狭小者,操作非常困难,术前及术中必须充分认识,切忌造成脊神经根或马尾的误伤。

  ④闭合切口:施术完毕,用冰盐水反复冲洗术野,清除异物,而后依序缝合诸层。

  (4)术后处理:术毕冲洗创口,彻底止血,裸露的硬膜囊及神经根可取薄片脂肪覆盖,并置负压引流管,以减少粘连。在恢复期中,除一般注意事项外,应加强腰背肌及腹肌锻炼,并防止外伤。

  ①一般情况下勿需于椎板切除处行植骨融合术,因其可引起继发性椎管狭窄症,其后果较原发性者更为复杂,应避免。

  ②严重型且多节段狭窄者:有人试将几节椎板自狭窄部整块切下,将内板切除后再盖上,从理论上讲,此既可扩大椎管完成减压,又可保留椎板及保护硬膜囊,并可减少瘢痕压迫,但此种手术技术要求较高,需临床实践丰富者操作,否则反而形成压迫。

  ③椎管狭窄症患者:其椎板厚度可达1cm或更多,硬膜囊与椎板间无保留间隙,甚至有粘连,切除不易;不允许将椎板咬骨钳插至椎板下方,此时操作务必小心,手术应绝对保证硬膜囊及神经不受损伤。

  (二)预后

  经治疗后,一般预后良好。